Хто перевірятиме обґрунтованість лікарняних
Перевірки листків непрацездатності проводитимуть територіальні органи ПФУ. Але внесено зміни в статтю 27 Закону №1105 і тепер контролери ПФУ зможуть:
1. перевіряти обґрунтованість видачі та продовження листків непрацездатності;
2. у разі потреби – залучати уповноважених лікарів, затверджених рішенням правління ПФУ, для оцінки правильності медичних висновків.
Порядок перевірок і визначення статусу «уповноваженого лікаря» має затвердити Кабінет Міністрів України. Отже, перевіряти законність виданого лікарняного зможуть лише спеціально уповноважені лікарі, які мають необхідну кваліфікацію та відповідний досвід. Вибір таких лікарів відбуватиметься автоматично через електронну систему охорони здоров’я, без будь-якого ручного втручання. Це так званий екстериторіальний принцип, коли перевірку може здійснювати фахівець з будь-якого регіону, не маючи доступу до персональних даних пацієнта.
Такий механізм покликаний зменшити ризики корупції та забезпечити реальну незалежність перевірок.
Відповідальність лікарів за необґрунтовані медичні висновки
У законі прописано персональну відповідальність лікарів за формування необґрунтованих медичних висновків про тимчасову непрацездатність.
Якщо перевірка встановить, що лікарняний видано без достатніх підстав, – відповідальність несе заклад охорони здоров’я або ФОП-медик, який його видав. У цьому випадку ПФУ зможе вимагати від медзакладу виправити порушення або повернути неправомірно отримані кошти. Таким чином, функції перевірки й контролю, зосереджуються в одній структурі – ПФУ.
Якщо ПФУ після перевірки встановить, що лікарняний видано без належних підстав, він у такому випадку:
1. повідомляє протягом 5 днів про порушення медзаклад або лікаря;
2. може зупинити фінансування страхових виплат;
3. вимагає компенсацію неправомірно виплачених сум.
Медзаклад або лікар мають 10 днів, щоб або компенсувати суму, або оскаржити вимогу до ПФУ.
Скарга подається письмово з аргументами й доказами, що необґрунтованість висновку сталася не з вини лікаря.
Як діятиме механізм компенсацій і оскарження
Процедура передбачає кілька ключових етапів:
1. ПФУ встановлює порушення – необґрунтований медичний висновок.
2. Надсилає вимогу закладу охорони здоров’я чи лікарю-ФОП компенсувати суму неправомірної виплати.
3. Заклад має 10 днів, щоб:
4. сплатити суму компенсації, або
5. подати скаргу.
6. Розгляд скарги триває до 30 днів, і може бути продовжений ще на 15. Якщо рішення не надсилається вчасно – скарга автоматично вважається задоволеною.
7. Якщо скаргу відхилено, – заклад чи лікар мають сплатити компенсацію протягом 10 днів або звернутися до суду.
Крім того, відповідно до п. 5 ст. 28 закону ПФУ зможе нараховувати пеню – 0,1% за кожен день прострочення після закінчення встановленого строку.
Вимога ПФУ про компенсацію має статус виконавчого документа, що дозволяє її примусово стягувати через виконавчу службу.
Право регресу: лікар заплатить власним коштом
Заклади охорони здоров’я або ФОП-медики, які змушені компенсувати виплати, отримують право регресу – тобто можуть стягнути суму з лікаря, який зробив необґрунтований висновок.
Розмір відшкодування визначає сам заклад, але не більше сплаченої суми компенсації.
Це означає, що кожен лікар персонально відповідатиме фінансово за помилку при оформленні лікарняного, якщо вона призвела до неправомірних виплат із фонду.
Паперові лікарняні повертаються – тимчасово
У статті 23 Закону №1105 тепер закріплено правило щодо паперового листка непрацездатності та чітко визначено випадки, коли його ще дозволять оформлювати. Зокрема, якщо з технічних причин неможливо сформувати електронний лікарняний у відповідному реєстрі, підставою для призначення допомоги з тимчасової непрацездатності або у зв’язку з вагітністю та пологами стане паперовий документ. Фактично паперова форма залишиться лише як виняток — на випадок, коли електронну оформити неможливо.
Нагадаємо, що наразі дозволено видавати паперові лікарняні листи, а Перелік дозволених випадків затверджено наказом МОЗ від 01.06.2021 №1066 «Деякі питання формування медичних висновків про тимчасову непрацездатність».
Такі листки є підставою для нарахування допомоги по тимчасовій непрацездатності та по вагітності й пологах.
Змінами передбачено особливий порядок для:
1. сумісників – у таких випадках використовується засвідчена копія лікарняного;
2. ФОПів і самозайнятих осіб – копію засвідчує заклад, який її видав.
Ця норма тимчасова: вона діятиме до трьох місяців після завершення або скасування воєнного стану
Тобто паперові лікарняні повертаються лише як альтернатива в умовах воєнного часу.
Що це означає на практиці
Для роботодавців:
1. отримання лікарняних стане більш контрольованим, зменшиться кількість сумнівних або подвійних виплат;
2. проте процес може ускладнитись через перевірки й можливі затримки виплат, якщо виникне спір між лікарем і ПФУ.
Для медзакладів і лікарів, в тому числі ФОП-медиків:
1. зростає рівень відповідальності – як адміністративної, так і фінансової;
2. важливо фіксувати кожне рішення медично обґрунтовано й документально підтверджено.
Для працівників:
1. право на допомогу не змінюється, але строки виплат можуть подовжуватись у разі перевірок або спірних випадків.
Нові норми суттєво посилюють фінансову дисципліну в системі соціального страхування.
ПФУ отримує реальні інструменти контролю – від перевірок до примусового стягнення коштів, а медична система – чіткі правила і персональну відповідальність.
Водночас закон зберігає баланс: дає можливість оскаржувати рішення, зупиняти нарахування пені, і навіть автоматично визнавати скаргу задоволеною, якщо ПФУ не встигає розглянути її вчасно.
Це ще один крок до єдиної, прозорої моделі електронного обігу лікарняних, яка має забезпечити справедливість як для застрахованих осіб, так і для держави.
Відділ соціально – економічних відносин
та соціального діалогу