Голові профспілкового комітету
______________________________
( назва організації, ПІБ голови)
________________________________
________________________________
(ПІБ заявника)
________________________________
Домашня адреса проживання дитини,
контактні телефони батьків:
________________________________
________________________________
ЗАЯВА
Прошу надати для моєї (моїх) дитини (дітей) ______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
( ПІБ, число, місяць, рік народження, номер свідоцтва про народження )
_____________________________________________________________________________________________
пільгову путівку на оздоровлення та відпочинок в поточному році до дитячого закладу______________________________________________________________________________________
( назва дитячого закладу оздоровлення і відпочинку).
Моя дитина є _____________________________________________________________________________________________
( вказати пільгову категорію дитини )
- Відповідно до вимог Закону України «Про захист персональних даних» надаю згоду на збір та обробку персональних даних
- Даю згоду на супровід моєї дитини у складі організованої групи з особами , які ïx супроводжую до дитячого закладу оздоровлення i відпочинку та у зворотному напрямку.
- Під час відправлення організованої групи дітей на оздоровлення і відпочинок зобов’язуюсь надати дитині документ або завірену його копію, що посвідчує особу, та відповідні медичні довідки: довідка про щеплення, довідка про санепідоточення, медичну довідка за формою 079/o. Повідомляю, що моя дитина не мас медичних протипоказань для перебування в дитячому закладі оздоровлення та відпочинку.
- Надаю згоду на проведення у дитячому закладі оздоровлення і відпочинку необхідних діагностичних, лікувальних процедур у разi захворювання дитини, та не заперечую, при необхідності, щодо надання моїй дитині медичної допомоги в закладах охорони здоров’я.
- Ознайомлений(а) з вимогами статей 17, 18. 19, З0. 31 Закону України «Про оздоровлення та відпочинок дітей» , беру на себе відповідальність забезпечити дитину на час перебування в дитячому закладі оздоровлення і відпочинку необхідним одягом, взуттям, засобами гігієни; провести з дитиною превентивну роботу щодо запобігання шкідливим звичкам; ознайомити дитину з правилами безпеки життєдіяльності під час перебування в дорозі до закладу та у зворотному напрямку, під час перебування в дитячому закладі оздоровлення і відпочинку .
- Крім того, повідомляю, що моя дитина в 2026 році не одержувала пільгову путівки за бюджетні кошти.
- До заяви додаю такі документи: Копії документів, що підтверджують належність дитини до зазначеної пільгової категорії; Копію свідоцтва про народження дитини;
-Копію паспорта та ІПН одного із батьків.
_____________2026 р. _______________________( підпис )